Добрый день, Надя. Есть рекомендованная форма от Минздрава, которая есть в приказе от 26.01.2009 N19н. Она есть в интернете и скачать ее очень легко. Но сразу скажу - это рекомендованная форма, а соответственно она не является обязательной. Вы можете написать отказ от прививок в любой удобной вам форме. Самое главное, что там должно быть указано - это:

1. Фамилия, имя, отчество вас и вашего ребенка.
2. Наименование прививки от которой вы отказываетесь.
3. Разъяснение, что вы понимаете последствия отказа от этой прививки.
4. Ваша подпись и число.

Самое главное запомните, что не принять такой вот документ у вас не могут. Просто часто начинают пугать, что и в садик не возьмут, и в школу тоже, но они не имеют на это никакого права. И никто на это не пойдет. Просто они рассчитывают запугать родителей. Это же касается и прививок. Ведь у каждой поликлиники и врача есть определенный план. А здоровье ребенка - это ваша прерогатива и если вы считаете, что эта прививка не нужна, то вам виднее. И кстати если вам все-таки откажут, то суд со 100% вероятностью примет вашу сторону и за то, что должностное лицо нарушило закон, ему грозит административная ответственность. И я хочу сказать, что штрафы там очень даже весомые. Удачи!